生活保護法指定医療機関申請手続き

生活保護法による医療機関・助産師・施術者の指定

医療機関(助産師、施術者を含む)が生活保護を受給されている方に医療(医療扶助)を提供される場合には、事前に生活保護法による指定を受けていただく必要があります。

また、生活保護法による指定を受けた医療機関は、名称等に変更が生じた場合や事業を廃止・休止・再開等した場合には、10日以内に各種届出をしていただく必要があります。

各種申請書(届書)

各種申請書の一覧より様式をダウンロードすることができます。

各様式の2ページ目に記載要領がございますのでご確認ください。

各種申請書の一覧

提出書類

様式 記入例

添付書類

申請(届出)が必要な場合

医療機関指定申請書

  • 申請書

リッチテキストファイル形式を開きます第47号様式(リッチテキストファイル形式 150キロバイト)
PDF形式を開きます第47号様式(PDF形式 86キロバイト)

  • 誓約書

リッチテキストファイル形式を開きます第47号様式の2(リッチテキストファイル形式 139キロバイト)
PDF形式を開きます第47号様式の2(PDF形式 79キロバイト)

  • 申請書

PDF形式を開きます第47号様式【記入例】(PDF形式 98キロバイト)

  • 誓約書

PDF形式を開きます第47号様式の2【記入例】(PDF形式 82キロバイト)

不要
  • 新たに指定を受ける場合
  • 医療機関コードが変更になった場合

助産師・施術者指定申請書

  • 申請書

リッチテキストファイル形式を開きます第48号様式の4(リッチテキストファイル形式 115キロバイト)
PDF形式を開きます第48号様式の4(PDF形式 67キロバイト)

  • 誓約書

リッチテキストファイル形式を開きます第48号様式の5(リッチテキストファイル形式 137キロバイト)
PDF形式を開きます第48号様式の5(PDF形式 76キロバイト)

- 免許証の写し
  • 新たに指定を受ける場合
  • 医療機関コードが変更になった場合
変更届書

リッチテキストファイル形式を開きます第49号様式(リッチテキストファイル形式 73キロバイト)

PDF形式を開きます第49号様式(PDF形式 48キロバイト)

PDF形式を開きます第49号様式【記入例】(PDF形式 55キロバイト) 不要

医療機関コードの変更がない場合に限ります。

  • 医療機関の名称を変更した場合
  • 医療機関の管理者を変更した場合(変更後の管理者氏名、生年月日および住所を変更届に記載してください。)
  • 医療機関の所在地の地名(番地)が地番整理などにより変更した場合
  • 開設者の住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)を変更した場合
廃止・休止届書

リッチテキストファイル形式を開きます第50号様式(リッチテキストファイル形式 73キロバイト)

PDF形式を開きます第50号様式(PDF形式 47キロバイト)

PDF形式を開きます第50号様式【記入例】(PDF形式 65キロバイト)

不要

  • 医療機関を廃止した場合
  • 医療機関の開設者(個人)が死亡した場合
  • 医療機関を休止した場合

以下の場合、廃止届とともに指定申請書の提出が必要です。

  • 医療機関が移転した場合
  • 医療機関の開設者を変更した場合(例:個人から法人、個人Aから個人B、親から子)
    ※法人の代表者変更の場合は不要。
  • 医療機関の規模を変更した場合(例:診療所から病院)
再開届書

リッチテキストファイル形式を開きます第51号様式(リッチテキストファイル形式 66キロバイト)

PDF形式を開きます第51号様式(PDF形式 44キロバイト)

- 不要
  • 休止していた医療機関を再開した場合
処分届書

リッチテキストファイル形式を開きます第52号様式(リッチテキストファイル形式 57キロバイト)

PDF形式を開きます第52号様式(PDF形式 42キロバイト)

- 不要
  • 生活保護法施行規則第14条第3項に規定する処分を受けた場合
辞退届書

リッチテキストファイル形式を開きます第53号様式(リッチテキストファイル形式 66キロバイト)

PDF形式を開きます第53号様式(PDF形式 45キロバイト)

- 不要
  • 指定を辞退しようとする場合
30日以上の予告期間が必要です。

申請書(届書)の提出先

  • 医療機関の所在地が和歌山市以外の市、もしくは郡部(町村)にある場合
    各振興局・各市福祉事務所の詳細については、福祉事務所等一覧をご覧ください。
  • 医療機関の所在地が和歌山市にある場合
    申請先および申請様式が異なりますので、詳しくは以下までお問い合わせください。
    〒640-8511
    和歌山市七番丁23番地(和歌山市役所東庁舎1階)
    和歌山市役所福祉局社会福祉部生活支援課医療・介護班
    TEL:073-435-1205(直通)

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