生活保護法指定医療機関申請手続き

生活保護法による医療機関・助産師・施術者の指定

医療機関(助産師、施術者を含む)が生活保護を受給されている方に医療(医療扶助)を提供される場合には、あらかじめ生活保護法による指定を受けて頂く必要があります。

また、生活保護法による指定を受けた医療機関は、名称等に変更が生じた場合や事業を廃止・休止・再開等した場合には、10日以内に各種届出をして頂く必要があります。

各種申請書(届書)

各種申請書の一覧より様式をダウンロードすることができます。

各様式の2ページ目に記載要領がございますのでご確認ください。

各種申請書の一覧

提出書類

様式 記入例

添付書類

申請(届出)が必要な場合

医療機関指定申請書

  • 申請書

資料(エクセル形式 60キロバイト)資料(PDF形式 94キロバイト)

  • 誓約書

資料(ワード形式 29キロバイト)資料(PDF形式 166キロバイト)

記入例(PDF形式 141キロバイト)

記入例(PDF形式 82キロバイト)

不要
  • 新たに指定を受ける場合
  • 医療機関コードが変更になった場合

助産師・施術者指定申請書

  • 申請書

(資料(エクセル形式 41キロバイト)資料(PDF形式 75キロバイト))

  • 誓約書

資料(ワード形式 28キロバイト)資料(PDF形式 146キロバイト)

- 免許証の(写)
  • 新たに指定を受ける場合
  • 医療機関コードが変更になった場合
変更届書

様式第49号(PDF形式 40キロバイト)

記入例(PDF形式 69キロバイト) 不要
  • 医療機関の名称を変更した場合
医療機関コードの変更がない場合に限る。
  • 医療機関の所在地の地名(番地)が地番整理などにより変更した場合
医療機関コードの変更がない場合に限る。
廃止・休止届書

様式第50号(PDF形式 39キロバイト)

記入例(PDF形式 66キロバイト)

不要

  • 医療機関を廃止した場合
  • 医療機関を休止した場合
  • 医療機関が移転した場合
  • 医療機関の開設者を変更した場合(例:個人から法人)

法人の代表者変更の場合は不要。

  • 医療機関の規模を変更した場合(例:診療所から病院)
  • 医療機関の開設者(個人)が死亡した場合
再開届書 様式第51号(PDF形式 37キロバイト) - 不要
  • 休止していた医療機関を再開した場合
処分届書 様式第52号(PDF形式 35キロバイト) - 不要
  • 生活保護法施行規則第14条第3項に規定する処分を受けた場合
辞退届書 様式第53号(PDF形式 38キロバイト) - 不要
  • 指定を辞退しようとする場合
30日以上の予告期間が必要。

申請書(届書)の提出先

申請書(届書)は、所在地を管轄する振興局健康福祉部(那賀振興局を除く)及び各市が設置する福祉事務所を経由して、和歌山県知事あてに提出してください。

振興局健康福祉部(那賀振興局を除く)及び各市が設置する福祉事務所の所在地はこちら

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