別記第48号様式の4（第18条関係）
生活保護法指定　助産機関・施術機関　指定申請書
下記の1及び2について、申請します。
1　生活保護法第55条に係る指定助産機関・施術機関
2　中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条第4項の
規定により、生活保護法を準用する指定助産機関・施術機関
氏名	(フリガナ)	
	　	
生年月日	年　　　　月　　　　日	
住所	〒　　　―　　　	
	電話番号(　　　)　　　　―　　　　	
開設している(勤務している)助産所又は施術所の名称	名称	(フリガナ)	
		　	
開設している(勤務している)助産所又は施術所の所在地	所在地	〒　　　―　　　　	
		電話番号(　　　　)　　　―　　　　　　	
業務の種類	柔道整復　　　あん摩・マッサージ　　　はり・きゅう　　　助産	
加盟団体等	1　あり　(団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　2　なし	

　　　　年　月　日

和歌山県知事様
〒　　　　　―　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　電話番号(　　　)　　　　―　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　

注意事項
１　この書類は、和歌山県知事あてに、当該指定申請を行う助産師又は施術者（以下「施術者等」という。）が助産所又は施術所（以下「施術所等」という。）を開設している場合は施術所等の所在地を管轄する福祉事務所、開設していない場合は施術者等の住所地を管轄する福祉事務所を経由して提出してください。
２　添付書類
免許証の写し
誓約書（施術機関・助産機関用）
３　貴機関が指定された場合には、県告示により公示するほか、指定通知書により通知します。

記載要領
１　「氏名」は、当該指定申請を行う施術者等の氏名を記載してください。
２　「生年月日」は、当該指定申請を行う施術者等の生年月日を記載してください。
３　「住所」は、当該指定申請を行う施術者等の住所を記載してください。
４　「業務の種類」は、該当するものを○で囲んでください。
※業務が複数に及ぶ場合は、それぞれの業務ごとに申請書を提出してください。
５　「加盟団体等」は、該当するものを○で囲んでください。（団体に加盟されている場合は、団体名を記入してください。）
６　申請者の記名欄は、当該指定申請を行う施術者等が施術所等を開設している場合は施術所等の所在地、名称及び施術者等の氏名を、開設していない場合は施術者等の住所地及び氏名を記載してください。

＜和歌山県と協定を締結している団体＞
【柔道整復】
公益社団法人和歌山県柔道整復師会、協同組合近畿整骨師会
【あんま・マッサージ】
社団法人全和歌山県鍼灸マッサージ師会、社団法人和歌山県鍼灸マッサージ師会、関西鍼灸柔整協同組合
【はり・きゅう】
社団法人全和歌山県鍼灸マッサージ師会、社団法人和歌山県鍼灸マッサージ師会、一般社団法人和歌山県鍼灸師会
全国柔整鍼灸協同組合、日本鍼灸師協会、関西鍼灸柔整協同組合

＜申請者の記名欄の記載要領まとめ＞
【当該指定申請を行う施術者等が開設者の場合】	【当該指定申請を行う施術者等が開設者でない場合】	
施術所等の所在地、名称及び施術者等の氏名	施術者等の住所地及び氏名	

＜提出先まとめ＞
【当該指定申請を行う施術者等が開設者の場合】	【当該指定申請を行う施術者等が開設者でない場合】	
施術所等の所在地を管轄する福祉事務所	施術者等の住所地を管轄する福祉事務所