別記第48号様式の5（第18条関係）
誓約書（助産機関・施術機関用）

生活保護法第55条第2項において準用する同法第49条の2第2項各号(第1号、第
4号ただし書、第7号及び第9号を除く。)に該当しない旨の誓約書

和歌山県知事様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　下欄に掲げる生活保護法第55条第2項において準用する同法第49条の2第2項各号(第1号、第4号ただし書、第7号及び第9号を除く。)の規定に該当しないことを誓約します。	
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
(誓約項目)
　生活保護法第55条第2項において準用する同法第49条の2第2項各号(第1号、第4号ただし書、第7号及び第9号を除く。)の規定関係

1　第2項第2号関係
　指定を受けようとする助産師又は施術者(以下「申請者」という。)が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過しない者であること。

2　第2項第3号関係
　申請者が、生活保護法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定(※)により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過しない者であること。
　※　その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定
　1　児童福祉法(昭和22年法律第164号)
　2　あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律(昭和22年法律第217号)
　3　栄養士法(昭和22年法律第245号)
　4　医師法(昭和23年法律第201号)
　5　歯科医師法(昭和23年法律第202号)
　6　保健師助産師看護師法(昭和23年法律第203号)
　7　歯科衛生士法(昭和23年法律第204号)
　8　医療法(昭和23年法律第205号)
　9　身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)
　10　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年法律第123号)
　11　社会福祉法(昭和26年法律第45号)
　12　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律(昭和35年法律第145号)
　13　薬剤師法(昭和35年法律第146号)
　14　老人福祉法(昭和38年法律第133号)
　15　理学療法士及び作業療法士法(昭和40年法律第137号)
　16　柔道整復師法(昭和45年法律第19号)
　17　社会福祉士及び介護福祉士法(昭和62年法律第30号)
　18　義肢装具士法(昭和62年法律第61号)
　19　介護保険法(平成9年法律第123号)
　20　精神保健福祉士法(平成9年法律第131号)
　21　言語聴覚士法(平成9年法律第132号)
　22　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)
　23　高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)
　24　就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律(平成18年法律第77号)
　25　障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律(平成23年法律第79号)
　26　子ども・子育て支援法(平成24年法律第65号)
　27　再生医療等の安全性の確保等に関する法律(平成25年法律第85号)
　28　国家戦略特別区域法(平成25年法律第107号。第12条の5第15項及び第17項から第19項までの規定に限る。)
　29　難病の患者に対する医療等に関する法律(平成26年法律第50号)
　30　公認心理師法(平成27年法律第68号)
　31　民間あっせん機関による養子縁組のあっせんに係る児童の保護等に関する法律(平成28年法律第
　　110号)
　32　臨床研究法(平成29年法律第16号)

3　第2項第4号関係
　申請者が、生活保護法の規定により指定助産機関又は指定施術機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して5年を経過しない者であること。

4　第2項第5号関係
　申請者が、生活保護法の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法(平成5年法律第88号)第15条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に生活保護法の規定による指定の辞退の申出をした者(当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。)で、当該申出の日から起算して5年を経過しないものであること。

5　第2項第6号関係
　申請者が、生活保護法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日(当該検査の結果に基づき生活保護法の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として都道府県知事が当該申請者に当該検査が行われた日から10日以内に、検査日から起算して60日以内の特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。)までの間に生活保護法の規定による指定の辞退の申出をした者(当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。)で、当該申出の日から起算して5年を経過しないものであること。

6　第2項第8号関係
　申請者が、指定の申請前5年以内に被保護者の助産又は施術に関し不正又は著しく不当な行為をした者
であること。