別記第52号様式（第19条関係）
生活保護法指定	医療機関
介護機関
助産師
施術者	処分届書	

　次のとおり生活保護法施行規則(中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条第4項の規定においてその例によるものとされる場合を含む。)第14条第4項の規定により届け出ます。
医療機関等
指定	番号	　	
	名称(氏名)	　	
	所在地(住所)	　	
処分の種類及びその年月日	　	

　　　　年　　　月　　　日

　　和歌山県知事　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名