肝がん・重度肝硬変医療費助成について(肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業)

 平成30年12月からB型肝炎ウイルス又はC型肝炎ウイルスによる肝がん・重度肝硬変患者の方の医療費助成(肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業)を実施しており、当該入院または通院医療に係る自己負担額が一定額を超えた月が過去12月において2月以上ある場合、3月目以降の医療費の一部を助成します。なお、助成対象となるのは平成30年12月診療分(令和3年3月以前は入院医療のみ)からです。

PDF形式を開きます肝がん・重度肝硬変リーフレット(PDF形式 280キロバイト)

対象者

 以下のすべての条件を満たしている方

  1. 和歌山県に住所を有する方
  2. 肝がん・重度肝硬変(非代償性肝硬変)の診断・認定基準を満たす方ワード形式を開きます別添1(診断・認定基準)(PDF形式 47キロバイト)
  3. 医療保険各法のいずれかに加入している方
  4. 下表の年齢区分に応じてそれぞれ同表の階層区分に該当する方
    年齢区分 階層区分
    70歳未満

    医療保険者(介護保険法(平成9年法律第123号)第7条第7項に規定する医療保険者をいう。

    以下同じ。)が発行する限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の所得額

    の適用区分がエ又はオに該当する者

    70歳以上75歳未満 医療保険者が発行する高齢受給者証の一部負担金の割合が2割とされている方
    75歳以上(注意事項1) 後期高齢者医療被保険者証の一部負担金が1割とされている方

    (注意事項1)65歳以上75歳未満であって後期高齢者医療制度に加入している者のうち、後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が1割とされている者を含む。

  5. 保険医療機関において肝がん・重度肝硬変による入院、通院医療費が高額療養費に達した月が過去12月において2月以上ある方
  6. 肝がん・重度肝硬変の治療の研究に協力いただける方

自己負担について

 保険医療機関で入院、通院医療費が高額療養費算定基準額に達しており、その月以前の12月以内に入院、通院関係医療 (高額療養費算定基準額に達しているもの)を受けた月数が既に2月以上ある時、その月の入院、通院関係医療 (高額療養費算定基準額に達しているもの)は特定疾病給付対象療養(健康保険法施行令第41条第7項)と位置付けられ、参加者は3月目以降の医療費の自己負担額が「1万円」となります。

対象医療費

 次の項目をすべて満たす必要があります。

  1. B型肝炎ウイルス又はC型肝炎ウイルスによる肝がん又は重度肝硬変の患者に対して行われる入院又は通院関係医療(肝がん・重度肝硬変入院又は通院医療及び当該医療を受けるために必要となる検査料、入院料、その他当該医療に関係する医療で保険適用となっているもの)であること(※骨折、肺炎など、肝がん・重度肝硬変と無関係の疾患に対する医療保険診療外の医療は対象外。 )
  2. 当該医療の行われた月以前の12月以内に、保険医療機関において肝がん・重度肝硬変入院関係医療を受けた月が2月以上あり、かつ3月目以降に指定医療機関において高額療養費の限度額を超えた月に係るものであること

※和歌山県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業の指定医療機関については、「肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業の指定医療機関について」をご覧ください。

申請窓口

保健所名 所在地 TEL 管轄区域

岩出保健所

岩出市高塚209

0736-61-0021

紀の川市・岩出市

橋本保健所

橋本市高野口町名古曽927

0736-42-5440

橋本市・伊都郡

海南保健所

海南市大野中939

073-482-0600

海南市・海草郡

湯浅保健所

有田郡湯浅町湯浅2355-1

0737-64-1294

有田市・有田郡

御坊保健所

御坊市湯川町財部859-2

0738-22-0996

御坊市・日高郡(みなべ町を除く。)

田辺保健所

田辺市朝日ヶ丘23-1

0739-26-7933

田辺市・みなべ町・西牟婁郡

新宮保健所

新宮市緑ヶ丘2-4-8

0735-21-9630

新宮市・東牟婁郡(串本町・古座川町を除く。)

新宮保健所串本支所

東牟婁郡串本町西向193

0735-72-0525

串本町・古座川町

和歌山市保健所

和歌山市吹上5-2-15

073-488-5118

和歌山市

申請に必要な書類等

  • 申請手続きについて

 以下の表に掲げる必要書類を添えて、お住まいの地域を管轄する保健所へ申請してください。知事の認定を受けると、「肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証」が交付されます。

提出書類

70歳未満

70歳以上

75歳未満

75歳以上

(1)

参加者証交付申請書(注意事項3)

(2)

臨床調査個人票及び同意書

(3)

被保険者証の写し

被保険者証と高齢受給者証の写し

後期高齢者医療保険受給者証の写し

(4)

限度額適用認定証等の写し(注意事項4)

(5)

申請者の住民票の写し

※申請者の所得区分が「一般」の場合は、

世帯全員の記載のある住民票の写し

(6)

入院医療記録票〔様式9-1または9-2〕の写し(注意事項5)

(7)

所得区分の照会に関する同意書

(8) 肝炎治療自己負担限度月額管理票の写し

(注意事項3)交付申請書に記載している「個人番号(マイナンバー)」の照合が必要となりますので、個人番号カード等、番号確認ができる書類の提示(又は写しの提出)が必要となります。

(注意事項4)70歳以上で所得区分が「一般」にあたる場合は、限度額適用認定証等の写しではなく、申請者及び世帯全員の住民税課税・非課税証明書類を提出する必要があります。

(注意事項5)医療の給付を受けようとする日の属する月以前の12カ月以内に、対象となる医療を受けた月数が既に2月以上あることが記録されていることが必要です。

(注意事項6)65歳以上75歳未満の者が、後期高齢者医療制度に加入している場合は、75歳以上の例に基づいて申請してください。

(注意事項7)肝炎治療自己負担限度月額管理票の写しは肝炎治療受給者証の交付を受けている方のみ 

  • 参加者証の有効期間

 有効期間は、原則として保健所で申請書を受理した月の初日から1年以内です。ただし、必要と認める場合には、更新手続きによりその期間の延長が可能です。

  • 参加者証の変更等

 氏名、住所、医療保険、その他申請した事項に変更が生じた場合は「肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証変更交付申請書」〔様式5〕により、住所地を管轄する保健所に提出してください。その他、紛失等があった場合には再交付の申請が必要になります。

申請書様式

ワード形式を開きます交付申請書(新規・更新)交付申請書(新規・更新ワード形式 28キロバイト)

PDF形式を開きます交付申請書(新規・更新)交付申請書(新規・更新PDF形式 114キロバイト)

エクセル形式を開きます臨床調査個人票と同意書(個人票等)臨床調査個人票と同意書(個人票等エクセル形式 48キロバイト)

PDF形式を開きます臨床調査個人票と同意書(個人票等)臨床調査個人票と同意書(個人票等PDF形式 143キロバイト)

ワード形式を開きます変更交付申請書〔様式5〕(ワード形式 46キロバイト)

PDF形式を開きます変更交付申請書〔様式5〕(PDF形式 57キロバイト)

ワード形式を開きます再交付申請書〔様式6〕(ワード形式 23キロバイト)

PDF形式を開きます再交付申請書〔様式6〕(PDF形式 41キロバイト)

ワード形式を開きます参加終了申請書〔様式7〕 (ワード形式 25キロバイト)

PDF形式を開きます参加終了申請書〔様式7〕 (PDF形式 61キロバイト)

エクセル形式を開きます医療記録票〔様式9-1〕(エクセル形式 22キロバイト)

PDF形式を開きます医療記録票〔様式9-1〕(PDF形式 126キロバイト)

ワード形式を開きます医療記録票〔様式9-2〕 (指定医療機関以外の保険医療機関・保険薬局用)(ワード形式 20キロバイト)

PDF形式を開きます医療記録票〔様式9-2〕 (指定医療機関以外の保険医療機関・保険薬局用)(PDF形式 67キロバイト)

ワード形式を開きます償還払請求〔様式10〕 (ワード形式 47キロバイト)

PDF形式を開きます償還払請求書〔様式10〕 (PDF形式 79キロバイト)

ワード形式を開きます償還払に係る同意書様式例(ワード形式 13キロバイト)

PDF形式を開きます償還払に係る同意書様式例(PDF形式 36キロバイト)

ワード形式を開きます医療保険者に対する照会同意書様式例(ワード形式 13キロバイト)

PDF形式を開きます医療保険者に対する照会同意書様式例(PDF形式 36キロバイト)

委任状様式例(ワード形式 25キロバイト)

委任状様式例(PDF形式 55キロバイト)

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