介護支援専門員 旧姓・通称名の併記について

1旧姓・通称名の併記について

旧姓・通称名併記についての御案内（PDF形式 693キロバイト）

介護支援専門員の登録や介護支援専門員証の交付申請を行う際に、旧姓・通称名の併記が可能です。 

（旧姓・通称名のみでの登録（交付含む）はできません。）

旧姓・通称名の併記を希望する方は、以下の様式をご提出ください 。

1. 介護支援専門員の新規登録（実務研修修了者）の場合
   ・第1号様式（介護支援専門員登録申請書兼介護支援専門員証交付申請書）
   ・第10号様式(旧姓等登録届出書)

2. 介護支援専門員証を有している場合
   ・第6号様式(介護支援専門員証書換え交付申請書兼登録事項の変更届出書)
   ・第10号様式(旧姓等登録届出書)

3. 更新手続き等の場合
   ・各介護支援専門員証交付申請書
   ・第10号様式(旧姓等登録届出書)

4. 介護支援専門員証を有していない介護支援専門員の場合（登録簿のみ併記）
   ・第10号様式(旧姓等登録届出書)

2併記の削除について

1. 介護支援専門員証を有している場合
   ・第6号様式(介護支援専門員証書換え交付申請書兼登録事項の変更届出書) 
   ・第10号様式(旧姓等登録届出書) 
2. 更新手続き等の場合
   ・各介護支援専門員証交付申請書
   ・第10号様式(旧姓等登録届出書) 
3. 介護支援専門員証を有していない場合
   ・第10号様式(旧姓等登録届出書) 

3旧姓等登録届出書について

1. 届出書の様式等
   第10号様式（旧姓等登録届出書）（PDF形式 135キロバイト）
   第10号様式（旧姓等登録届出書）（ワード形式 27キロバイト）
   「添付書類」
   (1)旧姓を登録する場合

   　次のうち、いずれかひとつ（氏名及び旧姓が併記又は変更前及び変更後（2つ前の旧姓を併記する場合は、2つ前の旧姓から現在の姓まで）の氏名がわかる部分が記載されているもの）

   　ア　個人番号カードの表面（写し）

   　イ　住民票、戸籍謄本又は戸籍抄本（写し又は原本、発行日から6か月以内のもの)

   (2)通称名を登録する場合

   　次のうち、いずれかひとつ（氏名及び通称名が併記されているもの）

   　ア　個人番号カードの表面（写し）

   　イ　住民票（写し又は原本、発行日から6か月以内のもの)
2. 届出書の提出先
   〒640-8585 和歌山市小松原通一丁目1番地 和歌山県 長寿社会課 振興班
3. 届出書の提出方法
   郵送 又は 持参