麻薬中毒者診断届（末期疾病患者）

がん等疾病治療のための麻薬連用により麻薬中毒者と診断した場合は、速やかにその中毒者の氏名、住所、年齢、性別、中毒の症状及び診断の年月日等をその中毒者の住居地（居住地がないか、あきらかでない者については現在地）の都道府県知事に麻薬中毒者診断届（末期疾病患者）を提出してください。

様式の名称

麻薬中毒者診断届（末期疾病患者）

必要書類

なし

申請様式

資料（ワード形式 34キロバイト）

資料（PDF形式 51キロバイト）

手数料

不要

申請先

• 和歌山市内は、薬務課へ1部
• 和歌山市外は、所轄の保健所へ2部