各種 申請・届出様式

指定障害福祉サービス等関係様式

申請・届出方法については、下記ページ掲載の 「指定申請の手引」 をご確認ください。
◎障害者・障害児 指定事業所等 申請・届出
PDF形式を開きます◀問い合わせ・提出先はこちら▶

申請書・届出書

(者):障害者総合支援法の様式 ():児童福祉法の様式 ():共通様式
障害者総合支援法 児童福祉法 

(者)エクセル形式を開きます 事前協議書
(者)エクセル形式を開きますチェックリスト(事前協議)
エクセル形式を開きます(居宅介護)通院等乗降介助事前協議書

(児)エクセル形式を開きます 事前協議書
(児)チェックリスト(事前協議)
(者)エクセル形式を開きます(様式第1号)定申請書
(者)エクセル形式を開きますチェックリスト(新規指定)
(児)エクセル形式を開きます(様式第1号)指定申請書
(児)チェックリスト(新規指定)
(共)エクセル形式を開きます共生型サービスのチェックリスト・確認表(様式)はこちら
(者)エクセル形式を開きます (様式第1-2号)指定更新申請書
(者)チェックリスト(指定更新)
(児)エクセル形式を開きます(様式第1-2号)指定更新申請書
(児)チェックリスト(指定更新)

生活介護、就労AB、障害者入所の利用定員の変更(事前協議必要)
(者)エクセル形式を開きます(様式第1-3号)指定変更申請書

(者)(様式第2号)指定内容変更届出書
(者)エクセル形式を開きますチェックリスト(指定変更)
(者) 変更に係る事前協議書

定員変更所在地変更は、「指定申請の手引」を参考の上、事前協議書を提出してください

(児)(様式第2号)指定内容変更届出書
(児)エクセル形式を開きますチェックリスト(指定変更)

(児) 変更に係る事前協議書
単位追加定員変更所在地変更は、「指定申請の手引」を参考の上、事前協議書を提出してください

(共)エクセル形式を開きます(様式第3号)廃止・休止・再開届出
(共)エクセル形式を開きます利用者対応記録表

※障害者(児)入所施設

(共)エクセル形式を開きます(様式第4号)指定辞退届出書

報酬関係(加算等)

エクセル形式を開きます(者)(様式第5号) 給付算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表・加算別紙
エクセル形式を開きます(者) 加算別添付資料一覧
エクセル形式を開きます(訪問系)特定事業所加算(様式)

報酬関係(加算等)
エクセル形式を開きます(児)(様式第5号) 給付算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表・加算別紙 
エクセル形式を開きます(児) 加算別添付資料一覧

障害児通所事業所 自己評価はこちら

◎福祉・介護職員処遇改善加算はこちら
※障害福祉事業を開始する届出書(法人単位で提出)
(共)(様式第6号)事業等開始届
※追加で事業をする等、開始届から変更があった場合
(共)(様式第6-2号)事業等変更届
エクセル形式を開きます(者)付表 (児)付表

エクセル形式を開きます(共)参考様式集
※電子メールアドレス登録、設備関係、経歴書、実務経験証明書、勤務体制一覧表、対象者特定、苦情解決関係、利用者名簿、平均利用者算出、協議会報告、事業計画書、収支予算書、誓約書、雇用証明一覧表

(共)社会保険及び労働保険の適応状況(様式)  PDF形式を開きますリーフレットはこちら 通知はこちら

(就労継続支援A型)利用者負担減免事業(様式) 実施要綱はこちら
(就労継続支援B型) 工賃引き上げ計画シート(様式)
◎和歌山県の工賃向上計画はこちら

◎工賃実績の報告についてはこちら

エクセル形式を開きます共)法人一括変更・事業所一覧(様式)  通知はこちら
◎業務管理体制の整備に関する届出はこちら(法人単位で提出)
◎利用日数に係る特例の適応を受ける日中活動サービス等に係る届出はこちら
◎児童福祉施設認可に関する届出はこちら
※対象施設:児童発達支援センター、障害児入所施設

 地域生活支援拠点等について

地域生活支援拠点等の整備とは、障害児者の重度化・高齢化や「親亡き後」を見据え、居住支援のための機能(相談、緊急時の受け入れ・対応、体験の機会・場、専門的人材の確保・養成、地域の体制づくり)を、地域の実情に応じた創意工夫により整備し、障害児者の生活を地域全体で支えるサービスを構築することです。


地域生活支援拠点等は事業所の所在する市町村によって位置付けられ、認定を受けた事業所は県(和歌山市所在の事業所は和歌山市)に届け出る必要があります。

その他様式例

 運営規程

(障害者総合支援法)


(児童福祉法)

 サービス提供時必要な参考様式


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