各種申請・届出様式

指定障害福祉サービス等関係様式

【お知らせ】

令和6年4月1日の届出に関して以下の通知をご確認ください。
体制等に関する届出及び従業員の変更に係る届出について（R6.3.31）

申請・届出方法については、下記ページ掲載の　「指定申請の手引」　をご確認ください。
◎障害者・障害児指定事業所等申請・届出
 ◀問い合わせ・提出先はこちら▶

申請書・届出書

**（者）**：障害者総合支援法の様式　（児）：児童福祉法の様式　（共）：共通様式
障害者総合支援法	児童福祉法
（者）事前協議書（者）チェックリスト（事前協議） R6.6.1新規より（居宅介護）通院等乗降介助事前協議書	（児）事前協議書（児）チェックリスト（事前協議） R6.6.1新規より
（者）（様式第1号）指定申請書（者）チェックリスト(新規指定) R6.5.1新規より	（児）（様式第1号）指定申請書（児）チェックリスト（新規指定） R6.5.1新規より
（共）共生型サービスのチェックリスト・確認表（様式）はこちら R6.6.1新規より（厚生労働省）共生型サービス https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000212398_00016.html（外部リンク）
（者）（様式第1-2号）指定更新申請書（者）チェックリスト（指定更新） R6.6.1更新より	(児）（様式第1-2号）指定更新申請書（児）チェックリスト（指定更新） R6.6.1更新より
※生活介護、就労AB、障害者入所の利用定員の変更（事前協議必要）（者）(様式第1-3号）指定変更申請書	ー
（者）（様式第2号）指定内容変更届出書（者）チェックリスト（指定変更） R6.4.1変更より（者）変更に係る事前協議書 ※定員変更・所在地変更は、「指定申請の手引」を参考の上、事前協議書を提出してください	（児）（様式第2号）指定内容変更届出書（児）チェックリスト（指定変更） R6.4.1変更より（児）変更に係る事前協議書 ※単位追加・定員変更・所在地変更は、「指定申請の手引」を参考の上、事前協議書を提出してください
（共）(様式第3号）廃止・休止・再開届出
（共）利用者対応記録表
※障害者（児）入所施設（共）(様式第4号）指定辞退届出書
※報酬関係（加算等）R6年度（者）(様式第5号）給付算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表 ※加算別紙（就労A、就労B、グループホームの基本報酬について、掲載しました。R6.4.11現在）（訪問系）R6特定事業所加算（様式） ●加算別紙はこちらを使用してください。加算別添付様式（R6.4.11現在）共同生活援助の人員配置体制加算はこちらを使用（R6.4.11現在）生活介護の平均利用者算定表はこちらを使用（R6.4.11現在） ※サービス毎の加算別添付書類一覧表はこちら ●参考：令和6年度障害福祉サービス等報酬改定について｜厚生労働省(mhlw.go.jp)（外部リンク）	※報酬関係（加算等）R6年度（児）(様式第5号）給付算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表 ※加算別紙 ●新様式は以下のこども家庭庁のホームページからダウンロードしてください。（R6.4.2更新）令和6年度障害福祉サービス等報酬改定について｜こども家庭庁 (cfa.go.jp)（外部リンク） ●R5年から継続様式はこちらを使用してください。加算別添付様式（R6.4.2現在）（参考R5年度）（児）加算別添付資料一覧 ◎障害児通所事業所自己評価はこちら
◎福祉・介護職員処遇改善加算はこちら
※障害福祉事業を開始する届出書（法人単位で提出）（共）(様式第6号）事業等開始届
※追加で事業をする等、開始届から変更があった場合（共）（様式第6-2号）事業等変更届
（者）付表	（児）付表
（共）参考様式集 ※電子メールアドレス登録、設備関係、経歴書、実務経験証明書、勤務体制一覧表、対象者特定、苦情解決関係、利用者名簿、平均利用者算出、協議会報告、事業計画書、収支予算書、誓約書、雇用証明一覧表
（共）社会保険及び労働保険の適応状況（様式）　リーフレットはこちら　通知はこちら
（就労継続支援A型）利用者負担減免事業（様式）　実施要綱はこちら（就労継続支援B型）工賃引き上げ計画シート（様式）（R6.4.2更新） ◎和歌山県の工賃向上計画はこちら ◎工賃実績の報告についてはこちら
（共）法人一括変更・事業所一覧（様式）　通知はこちら
◎業務管理体制の整備に関する届出はこちら（法人単位で提出）
◎利用日数に係る特例の適応を受ける日中活動サービス等に係る届出はこちら
◎児童福祉施設認可に関する届出はこちら ※対象施設：児童発達支援センター、障害児入所施設