事前協議書（新規指定）
★チェックリスト（事前協議・新規指定） R8.4.1新規より
※指定後の定員変更・所在地変更・単位追加 は、「指定申請の手引」を参考の上、事前協議書（変更）を提出してください
事前協議書（変更）

※障害者（児）入所施設

(様式第4号）指定辞退届出書

※報酬関係（加算等）
（者）(様式第5号）届出書・体制状況一覧表
（者）加算別紙様式
（訪問系）特定事業所加算（様式）

（者）★チェックリスト（加算別添付書類）
 

◎参考：令和6年度障害福祉サービス等報酬改定について ｜厚生労働省(mhlw.go.jp)（外部リンク）

※報酬関係（加算等）
（児）(様式第5号） 届出書・体制状況一覧表
（児）加算別紙様式
（児）★チェックリスト（加算別添付書類）
 

◎参考：令和6年度障害福祉サービス等報酬改定について｜こども家庭庁 (cfa.go.jp)（外部リンク）
 

◎障害児通所事業所 自己評価はこちら

※参考様式

＜参考様式1＞ 誓約書
＜参考様式2＞ 設備・備品等一覧表
＜参考様式3＞ 勤務形態一覧表　※シートを切り取る場合は「選択肢」シートも一緒に
＜参考様式4＞ 経歴書
＜参考様式5＞ 実務経験証明書
＜参考様式6＞ 雇用及び就業(予定者)証明一覧表及び誓約書
＜参考様式7＞ 主たる対象者を特定する理由等
＜参考様式8＞ 掲示事項（苦情解決体制、事故発生時の連絡等）
＜参考様式9＞ 利用予定者名簿
＜参考様式10＞ 平均利用者算出表
＜参考様式11＞ 事業計画書、収支予算書
＜参考様式12＞ （就労選択・就労定着）一般就労移行実績
＜参考様式13＞ （グループホーム）協議会等への報告
＜参考様式14＞ （児）支援プログラム　 通知はこちら

＜参考様式15＞事業所運営に係る確認・誓約書

（就労継続支援A型）利用者負担減免事業（様式）　実施要綱はこちら
 （就労継続支援B型）工賃引き上げ計画シート（様式）（R8.3更新）
◎和歌山県の工賃実績の報告（工賃向上計画）はこちら

 やむを得ない事情における人員欠如に関する特例的な取扱いに係る届出書添付書類

事業所所在地

提出先・問合せ先

提出先住所・電話番号

海南市・紀美野町

海草振興局健康福祉部

総務福祉課

〒642-0022　海南市大野中939

電話番号：073-482-5511

e1301312@pref.wakayama.lg.jp

岩出市・紀の川市

那賀振興局健康福祉部

総務福祉課

〒649-6223　岩出市高塚209

電話番号：0736-61-0023

e1302312@pref.wakayama.lg.jp

橋本市・かつらぎ町・九度山町

高野町

伊都振興局健康福祉部

総務福祉課

〒649-7203　橋本市高野口町名古曽927

電話番号：0736-42-0491

e1303312@pref.wakayama.lg.jp

有田市・湯浅町・広川町

有田川町

有田振興局健康福祉部

総務福祉課

〒643-0004　有田郡湯浅町湯浅2355-1

電話番号：0737-64-1016

e1304312@pref.wakayama.lg.jp

御坊市・美浜町・日高町

由良町・日高川町・印南町

日高振興局健康福祉部

総務福祉課

〒644-0011　御坊市湯川町財部859-2

電話番号：0738-22-3481

e1305311@pref.wakayama.lg.jp

田辺市・白浜町・上富田町

すさみ町・みなべ町

西牟婁振興局健康福祉部総務福祉課

〒646-8580　田辺市朝日ヶ丘23-1

電話番号：0739-26-7932

e1306312@pref.wakayama.lg.jp

新宮市・那智勝浦町・太地町

北山村

東牟婁振興局健康福祉部総務福祉課

〒647-8551　新宮市緑ヶ丘2丁目4-8

電話番号：0735-21-9644

e1307312@pref.wakayama.lg.jp

串本町・古座川町

東牟婁振興局健康福祉部

串本支所地域福祉課

〒649-4122　東牟婁郡串本町西向193

電話番号：0735-72-0525

e1307412@pref.wakayama.lg.jp