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ホーム>組織から探す>障害福祉課 >認定特定行為業務従事者

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認定特定行為業務従事者

認定特定行為業務従事者認定申請関係様式

新規申請

  1. ワード形式を開きます認定特定行為業務従事者認定証 交付申請書(省令別表第3号研修修了者対象)(様式4-2)(ワード形式 46キロバイト)
  2. ワード形式を開きます社会福祉法及び介護福祉士法附則第4条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書(様式4-3)(ワード形式 40キロバイト) 

(注意)申請者の指名・住所等が変更になった場合は下記の変更届出書の提出が必要です。

認定証変更届出書

ワード形式を開きます認定特定行為業務従事者認定証 変更届出書(様式7-1)(ワード形式 39キロバイト)

ワード形式を開きます社会福祉士及び介護福祉士法施行規則附則第8条の2の規定に該当する旨の届出書(様式7-2)(ワード形式 42キロバイト) 

再交付申請

ワード形式を開きます認定特定行為業務従事者認定証 再交付申請書(様式8)(ワード形式 30キロバイト)

辞退届

ワード形式を開きます認定特定行為業務従事者 認定辞退届出書(様式11)(ワード形式 36キロバイト)

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このページに関するお問い合わせは

和歌山県 福祉保健部 福祉保健政策局 障害福祉課

〒640-8585 和歌山市小松原通一丁目1番地 【 地図 】
TEL:073-441-2530 FAX:073-432-5567
メール:e0404001@pref.wakayama.lg.jp

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