認定特定行為業務従事者
認定特定行為業務従事者認定申請関係様式
新規申請
- 認定特定行為業務従事者認定証 交付申請書(省令別表第3号研修修了者対象)(様式4-2)(ワード形式 46キロバイト)
- 社会福祉法及び介護福祉士法附則第4条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書(様式4-3)(ワード形式 40キロバイト)
(注意)申請者の指名・住所等が変更になった場合は下記の変更届出書の提出が必要です。
認定証変更届出書
認定特定行為業務従事者認定証 変更届出書(様式7-1)(ワード形式 39キロバイト)
社会福祉士及び介護福祉士法施行規則附則第8条の2の規定に該当する旨の届出書(様式7-2)(ワード形式 42キロバイト)
再交付申請
認定特定行為業務従事者認定証 再交付申請書(様式8)(ワード形式 30キロバイト)