別記第16号様式(第22条関係)

教育職員免許状再交付願

年　　月　　日　　
　　和歌山県教育委員会　様
	
　	(ふりがな　　　　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
　	和歌山県

証紙	　	　			
				生年月日	昭和
平成	年　　月　　日		
				現住所		
	　	　				
				電話	本籍地		
				勤務(予定)校・機関		
				職名		
　			
　	※職名、勤務(予定)校・機関は、記載できない場合は不要	　	

　下記の教育職員免許状を　　　　　したため再交付願います。

記
	
　	再交付を必要とする理由(具体的に)	　	　	
　	
　	1	免許状種類	(専修・1種・2種)　　　　	　	
		記号番号	第　　　号	教科等	　		
		授与年月日	年　　　月　　　日	　	
　	
　	2	免許状種類	(専修・1種・2種)　　　　	　	
		記号番号	第　　　号	教科等	　		
		授与年月日	年　　　月　　　日	　	
　	
　	3	免許状種類	(専修・1種・2種)　　　　	　	
		記号番号	第　　　号	教科等	　		
		授与年月日	年　　　月　　　日	　	
　	
　	4	免許状種類	(専修・1種・2種)　　　　	　	
		記号番号	第　　　号	教科等	　		
		授与年月日	年　　　月　　　日