別記第９号様式の２（第１５条の２関係）

特例の実務に関する証明書

氏名　　　
年　　月　　日生

１　良好な成績で勤務した期間等
職名	
勤務期間	
実労働時間	

　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　　　　 時間	

　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
時間	

　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
時間	

上記期間のうち長期にわたって勤務しなかった期間
（育児休業、休職、病気休暇、産前・産後休暇等の区分により記入し、該当がない場合は、斜線を引くこと。）
事由	
勤務しなかった期間	
期間計	

年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　　年　　月　　日	

年　　月　　日から　 　 年　　月　　日まで	
年　　月　　日	

２　施設の概要
施設名
（認定こども園の場合は、構成するそれぞれの施設名称について、全て記載）	

認可等年月日
（認可外保育施設の場合は、設立年月日）	

所在地	

電話番号	

上記の者は、本施設において、上記のとおり実務経験を有するものであることを証明する。

　　　　　年　　月　　日
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        
実務証明責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印　　　　　　　　　

備考　特例の対象として認められる勤務時間等（３年かつ４，３２０時間以上）について、複数の施設における勤務時間等を合算する場合は、それぞれの施設ごとにこの証明書を作成すること。