別記第三の三号様式（第七十三条の二関係）

身体に関する証明書

                                        氏　名　　　　　　　　　　　　　　

                                             　　　年　　月　　日生

　　上記の者は、下記のとおりであることを証明する。

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　（証明者）　　　　　　　　　　　　印

記

  

	
項目
	
状況

	
	          
疾病異常

		
	
その他特記事項

		

　備考
一　「（証明者）」の箇所は、「所轄庁」「学校法人の理事長」のごとく証明者を記入
　すること。