別記第41号様式(第38条関係)

解散届

年　　月　　日　

　和歌山県知事　様
　	届出者	主たる事務所所在地	〒　　電話番号　　　　(　　)
	
		医療法人名	　	
		清算人の氏名	印　	
　下記のとおり医療法(昭和23年法律第205号)第55条第1項第1号(第1項第5号、第3項第1号)の事由により医療法人を解散したので、同法第55条第8項の規定により届け出ます。

記

1　解散の事由(該当番号を○で囲むこと。)
(1)　定款又は寄附行為をもって定めた解散事由の発生
　　　　(解散事由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
(2)　社員の欠亡	
2　解散年月日
　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

　添付書類
　　1　理由書
　　2　財産目録及び貸借対照表
　　3　残余財産の処分に関する事項を記載した書類
　　4　登記事項証明書
　　5　清算人の履歴書
　　6　清算人の就任承諾書