別記第40号様式(第37条関係)

解散認可申請書

年　　月　　日　

　和歌山県知事　様
　	申請者	主たる事務所所在地	〒　　電話番号　　　　(　　)
	
		医療法人名代表者の氏名	印　	
　下記のとおり医療法(昭和23年法律第205号)第55条第1項第2号(第3号)の事由により解散したいので、同条第6項の規定により申請します。

記

解散の事由(該当番号を○で囲むこと。)
(1)　目的たる業務の成功の不能
(2)　社員総会の決議	

　添付書類
　　1　理由書
　　2　医療法、定款又は寄附行為に定められた解散に関する手続を経たことを証する書類
　　　　社団の医療法人にあっては、社員総会の議事録
　　　　財団の医療法人にあっては、理事会(評議員会)の議事録
　　3　財産目録及び貸借対照表
　　4　残余財産の処分に関する事項を記載した書類