別記第45号様式(第42条関係)

役員変更届

年　　月　　日　

　和歌山県知事　様

　	届出者	主たる事務所所在地	〒　　　電話番号　　　(　　　)
	
		医療法人名代表者の氏名		
　下記のとおり役員の変更があったので、医療法施行令(昭和23年政令第326号)第5条の13の規定により届け出ます。

記

　役員変更の内容
新たに就任した役員	退任した役員	変更理由	
就任年月日	役職名	氏名	退任年月日	役職名	氏名		
　	　	　	　	　	　	　	
　(注)　医療機関の管理者については、変更理由欄にその旨並びに医療機関名を記入すること。

　添付書類
　　1　新たに就任した役員の就任承諾書
　　2　新たに就任した役員の履歴書
　　3　社員及び役員名簿