別記第23号様式(第20条関係)

診療用高エネルギー放射線発生装置（診療用粒子線照射装置）設置届

年　　月　　日　　
　和歌山県知事　様

　	管理者	住所	〒　　　電話番号　　　(　　)	
		氏名	　	
　下記のとおり診療用高エネルギー放射線発生装置を設置したいので、医療法施行規則(昭和23年厚生省令第50号)第25条の規定により届け出ます。
記
病院又は診療所	名称	　	
	所在地	〒

電話番号　　　(　　)　　　　　　
FAX番号　　　(　　)　　　　　　	
予定使用開始年月日	　　　　　年　　月　　日	台数	　　　　　　　　台	

放射線診療従事者の被ばく測定器の名称	有	ガラスバッチ・ポケット線量計・TLDその他(　　　　　　　　　　　　)	無	
放射線量測定線量計
(当該装置の放射線量の測定)	有	種類・名称	無	
放射線測定器又は用具
(放射線障害が発生するおそれのある場所の測定)	有	種類・名称	無	
添付書類
　1　病院又は診療所の全体図
　2　管理区域及び標識の位置を明示した管理区域隣接部の平面図(上下階を含む。)
　3　使用室の標識、使用中の表示及び注意事項の掲示する位置を明示した使用室詳細図(平面図及び立面図)
　4　管理区域、敷地の境界、使用室等における遮へい計算書
　5　文部科学省への許可申請書(写し)及び放射線障害予防規程
　6　手術室で当該発生装置を使用する場合、その管理体制を明確にする組織図

　	診療用高エネルギー放射線発生装置（診療用粒子線照射装置）を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴	　	
職種	氏名　　　(生年月日)	経歴	
　	　	　	
(注)　経歴の欄には、免許の種類、免許取得年月日及び免許証の番号も記入すること。

診療用高エネルギー放射線発生装置（診療用粒子線照射装置）に関する事項	
製作者名	　	
型式(製造年月)	(　　　　年　　月)　	
定格出力	電子線	最大エネルギー　　　　　　　　　　　　　　Mev	
	エックス線	最大エネルギー　　　　　　　　　　　　　　Mev	
使用形態	固定型・移動型	
使用室出入口開放時の発生回路開放位保持自動装置(インターロック)	有・無	
医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律による承認番号	　	

診療用高エネルギー放射線発生装置（診療用粒子線照射装置）使用室の構造設備の概要	
　	画壁外側の実効線量が1mSv／週以下となる措置	有・無	
	位置決め用エックス線装置等との同時使用の条件下での上記措置	同時使用有りの場合
有・無	
　　人が常時出入りする出入口の数	か所　　	
　　放射線発生時（照射時）の自動表示装置	有・無	
　　使用室の標識	有・無	

診療用高エネルギー放射線発生装置（診療用粒子線照射装置）使用室の放射線障害防止に関する事項	
使用時間の記帳の必要	有・無	
放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	患者用	有・無	
	従事者用	有・無	
管理区域	　　管理区域を設ける場所	別添図面のとおり	
	境界における実効線量が1.3mSv／3月以下となる措置	有・無	
	　　管理区域の標識	有・無	
	　　立入制限措置	有・無	
　　敷地内居住区域及び敷地の境界における実効線量が250μSv／3月以下となる措置	有・無	
　　入院患者(診療により被ばくする放射線を除く。)の実効線量が1.3mSv／3月以下となる措置	有・無	
医療法施行規則第30条の14(使用場所の制限)
　診療用高エネルギー放射線発生装置を診療用高エネルギー放射線発生装置使用室以外の場所で使用する場合は、その業務内容及び適切な防護の方法を具体的に記入すること。

　(注)
　1　当該放射線発生装置又は当該粒子線照射装置を使用する際、当該手術室に管理区域を設けて、医療法施行規則第30条の16に定める管理区域の基準が満たされていること。
　2　当該手術室における当該装置の取扱い及び管理等に関し、管理責任者を選任すること。
　3　当該発生装置又は当該照射装置の電源の形状の特定化を行う等により、当該手術室でのみ電源の供給ができる構造のものとすること。

　業務内容
　　□　特別な理由により移動して手術室で使用

　防護措置の概要