病院(診療所、助産所)開設者死亡(失そう)届
年　　月　　日
和　歌　山　県　知　事
和歌山県御坊保健所長	様	
　	届出義務者住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)　　　　	
	届出義務者氏名	開設者との続柄(　　　　)
	
　下記のとおり病院(診療所、助産所)の開設者が死亡した(失そう宣告を受けた)ので、医療法(昭和23年法律第205号)第9条第2項の規定により届け出ます。

記

1　病院(診療所、助産所)の名称及び所在地
名称	　	
所在地	〒　　　　　　　電話番号　　　(　　　)	

2　開設者の住所及び氏名
住所	〒　　　　　　　電話番号　　　(　　　)	
氏名	　	

3　死亡した(失そう宣告を受けた)年月日
　　　　　　　　年　　月　　日	

　添付書類
　　死亡診断書又は戸籍謄本(抄本)