別記様式１
平成　　年　　月　　日

プレミア和歌山ＰＲ資材貸付等申請書

和歌山県　商工観光労働部
　企業政策局　企業振興課長　様

申請者
住所（所在地）
氏名（名称及び代表者名）

下記のとおりプレミア和歌山のＰＲ活動を実施したいので、申請します。

１．実施予定場所
　（１）実施店舗名等　
　（２）同　住所　　　
　（３）期間　　　　　平成　　年　　月　　日　～  平成　　年　　月　　日
２．PRするプレミア和歌山推奨品及びその他展示商品等

３．貸与等希望資材

４．貸与希望期間
平成　　年　　月　　日　～  平成　　年　　月　　日

５．担当者
　（１）氏名
　（２）部署名
　（３）連絡先　電　話
ＦＡＸ
メールアドレス