第　　　　　号
　　年　　月　　日
和歌山県道路管理者
和歌山県知事　仁坂　吉伸　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

通　行　制　限　依　頼　書

　このことについて、道路法第４６条第１項第２号により、下記のとおり通行制限の実施を依頼します。
記
１　路 線 名

２　場　　所

３　作業期間　　　 　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　 ：　　　　　から　　　　　　：

４　規制期間　　　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで
      　    ：        　から　　　　　　：　　　　　まで

５　対　　象

６　迂 回 路　　　　別紙参照

７　延　　長　　　　Ｌ＝　　　　　　　ｍ

８　理　　由 　　　　　　　　　　　　　　　　　のため

９　連 絡 先

10  担 当 者

11　添付書類　　　　位置図・付近見取り図。同意書
　　　　　　　　　　（通行制限箇所、予告看板設置箇所、迂回路を図示）

12　備    考

※処理期間が必要ですので、作業期間の２週間前には提出ください。
※正副２部提出ください。

記入例

第　　　　　号
平成３１年４月２０日
和歌山県道路管理者
和歌山県知事　仁坂　吉伸　殿
住所　　○○　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　㈱○○　代表取締役　○○　　　印

通　行　制　限　依　頼　書

救急車等の緊急車両のルートに影響しますので、情報は詳細にお書き下さい。書き切れない場合は、別紙をご用意ください。

　このことについて、道路法第４６条第１項第２号により、下記のとおり通行制限の実施を依頼します。
記
１　路 線 名　　　　○○線（県道）　／　国道○○○号

２　場　　所　　　　○○市○○地内

３　作業期間　　　 令和１年５月１日（水）　から　令和１年５月１１日（土）まで
　　　　　　　　　　９：００　　から　１７：００　まで（土日祝日を除く）

４　規制期間　　　　令和１年５月７日（火）　から　令和１年５月１１日（金）まで
 ９：００ 　 から　１７：００　まで
※１２時～１３時、工事時間外は４ｔ以上大型通行止め

５　対　　象　　　　全車両通行止め（歩行者、自転車を除く）　※緊急車両は除く

書類の受け渡しを行う方、通行規制中に何かあったときに連絡が通じる方の連絡先をお願いします。

６　迂 回 路　　　　別紙参照

７　延　　長　　　　Ｌ＝２０ｍ

８　理　　由 　　　 災害復旧工事（路側工・舗装工・下水工事）のため

依頼団体や、その他の連絡がある場合は記入ください

９　連 絡 先　　　　Tel:０９０－○○○―○○○○	

10  担 当 者　　　　○○　○○

11　添付書類　　　　位置図・付近見取り図・道路使用許可証の写し・同意書
（通行制限箇所、予告看板設置箇所、迂回路を図示）

12　備    考　　　　○○市○○○課　○○　０００－００００－００００