道　路　占　用　廃　止　届

　　年　　月　　日

伊　都　振　興　局　長　　殿

届出人　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　 　E-mail

　下記のとおり道路の占用を廃止したいので道路占用規則第３条の規定により
お届けします。

記

１　占用場所

２　道路名

３　許可年月日　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　指令　第　　　　　号

４　占用目的

５　占用面積

６　廃止理由

道　路　占　用　廃　止　届

　　年　　月　　日

伊　都　振　興　局　長　　殿

届出人　　　住所　橋本市○○○○丁目○○-○

氏名　伊都　太郎　　印

TEL　０００－０００　
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 E-mail 000@00.com

　下記のとおり道路の占用を廃止したいので道路占用規則第３条の規定により
お届けします。

指令書に記載されているとおりに記入ください。

記

１　占用場所　　○○市●●大字○○００－０

２　道路名　　　国道○号

３　許可年月日　令和○年○月○日　和歌山県指令伊建管第００００００００号－０

４　占用目的　　○○○のため

５　占用面積　　○○．○○㎡

６　廃止理由　○○○○のため

添付資料は、
前回許可書の写し、許可を受けた申請書の添付書類の写し　他指定するものをお願いします。

２部提出お願いします。