別記第51号様式(第19条関係)

感染症患者医療費公費負担申請書

年　　月　　日

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条第1項(第37条の2第1項)の規定により医療費公費負担を申請します。

　　和歌山県知事　　　　　様

申請者の氏名　　　　　　　　　　
申請者の住所　　　　　　　　　　
申請者の個人番号　　　　　　　　
患者との関係　　　　　　　　　　	
患者の氏名	　	性別	男・女	生年月日	　　　年　　月　　日	
住所		
個人番号													
保険者等の種別	健保(本人・家族)　　国保(一般・退職本人・退職家族)	
	生保(保護受給中・保護申請中)　　その他(　　　　　)	
高齢者の医療の確保に関する法律による医療の受給資格	有・無	　　　　　　年　　　　　月から