別記第5号様式(第9条関係)
砂防指定地内行為
砂防設備占用	終了(廃止・中止)届	
年　　月　　日

和歌山県知事　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　	
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　下記のとおり、砂防指定地内行為(砂防設備占用)を終了(廃止・中止)したので、砂防指定地の管理に関する条例第9条第2項の規定により届け出ます。

記	
　	届の区分(該当する事項を○で囲むこと。)	　砂防指定地内行為　　　砂防設備占用	　	
	砂防指定地の名称	　		
	行為又は占用の場所	　		
	地目及び地積	　		
	土地所有者の住所及び氏名	　		
	行為又は占用の目的	　		
	行為又は占用の概要・数量	　		
	許可年月日及び番号	　　年　　月　　日 和歌山県指令那建管第　　　号		
	許可期間	　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで		
	終了(廃止・中止)年月日	　　年　　月　　日		
	その他参考事項