別記第9号様式

助産所開設届
年　　月　　日　
　和歌山県　　　　保健所長　様
　	開設者	住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)　　　　	
		(ふりがな)
氏名	　	
　下記のとおり助産所を開設したので、医療法(昭和23年法律第205号)第8条第1項の規定により届け出ます。

記

1　助産所の名称及び開設の場所
(ふりがな)
名称	　	
開設の場所	〒　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
2　開設者の状況
他の助産所の開設若しくは管理又は他の病院、診療所若しくは助産所での勤務の有無	　有	(病院等の名称)
　　　　　　　　　を開設
　　　　　　　　　を管理
　　　　　　　　　に勤務	・無	
同時に開設しようとしている助産所の有無	　有	(助産所の名称)	・無	
3　助産師その他の従業者の定員
　	医師	歯科医師	薬剤師	看護師	准看護師	助産師	栄養士	診療放射線技師	診療Ｘ線技師	臨床検査技師	衛生検査技師	臨床工学技士	理学療法士	作業療法士	視能訓練士	義肢装具士	歯科衛生士	歯科技工士	看護補助者	その他	事務職員	合計	
常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4　敷地の面積及び平面図
　　　　　　　　m2(敷地の平面図は別添のとおり)
5　敷地周囲の見取図
　 別紙のとおり
6　建物の構造概要及び平面図
　(1)　建物の構造概要
主要構造	階数	建築面積	延床面積	
造	地上　階、地下　階	m2	m2	
建物の一部を使用する場合	　　　造　　　階建ての　　　階部分　　　延床面積　　　　m2	
　(2)　階段の構造
種別	階段及び踊場の幅	けあげ幅	踏面	手すりの有無	入所室のある階	
屋内直通	cm	cm	cm	　	階	
屋内直通	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
エレベーター	有　・　無	　	
　(3)　分べん室及び新生児の入浴施設
室名	床面積	構造設備の概要	
分べん室	m2	　	
新生児入浴施設	　	　	
　(4)　入所室の構造
階別	室番号	入所定員	1室の総床面積	1室の有効床面積	1人当たり有効床面積	1室の採光面積	1室の外気開放面積	
　	　	人	m2	m2	m2	m2	m2	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
計	室	　	　	　	　	　	　	
　(注)　平面図は、各室の用途を示し、妊婦、産婦又はじょく婦を入所させる室については、その定員を明示した図面とすること。
7　管理者の住所及び氏名
住所	〒　　　電話番号　　　(　　)	
氏名	　	
8　業務に従事する助産師の氏名、勤務の日及び勤務時間
氏名	勤務の日	勤務時間	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
9　医療法施行規則第15条の2第1項の嘱託医師の住所及び氏名又は同条第2項の病院若しくは診療所の住所及び名称
住所	〒　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
氏名(名称)	　	
10　医療法施行規則第15条の2第3項の嘱託する病院又は診療所の住所及び名称
住所	〒　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
名称	　	
11　開設年月日
　　　　　　　　　　年　　月　　日(業務開始年月日　　　　年　　月　　日)	
　添付書類
　　1　開設者、管理者、業務に従事する助産師及び嘱託医師の免許証の写し
　　2　医療法施行規則第15条の2第1項の当該医師に嘱託した旨の書類又は同条第2項の当該病院又は診療所が診療科名中に産科又は産婦人科を有する旨の書類及び同項に規定する嘱託を行った旨の書類
　　3　医療法施行規則第15条の2第3項の当該病院又は診療所に嘱託した旨の書類