別記第10号様式

診療所(助産所)開設届出事項変更届
年　　月　　日　
　和歌山県　　　　保健所長　様
　	開設者	住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)	
		氏名	　	
　下記のとおり診療所(助産所)の開設届出事項の一部を変更したので、医療法施行令(昭和23年政令第326号)第4条第3項の規定により届け出ます。
記
1　診療所(助産所)の名称及び所在地
名称	　	
所在地	〒　　　電話番号　　　(　　)	

2　変更事項(該当番号を○で囲むこと。)
(1)　開設者の住所及び氏名
(2)　診療所(助産所)の名称
(3)　診療を行おうとする科目
(4)　他の病院又は診療所の開設、管理又は勤務の有無
(5)　他の助産所の開設若しくは管理又は他の病院、診療所若しくは助産所での勤務の有無
(6)　医師、歯科医師、薬剤師、看護師、助産師及びその他の従業者の定員
(7)　敷地の面積及び平面図
(8)　建物の構造概要及び平面図
(9)　歯科技工室の有無及び構造設備の概要
(10)　病床数及び各病室の病床数
(11)　管理者の住所及び氏名
(12)　診療に従事する医師(歯科医師)の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間
(13)　業務に従事する助産師の氏名、勤務の日及び勤務時間
(14)　勤務する薬剤師の有無及びその氏名
(15)　医療法施行規則第15条の2第1項の嘱託医師の住所及び氏名又は同条第2項の病院若しくは診療所の住所及び名称
(16)　医療法施行規則第15条の2第3項の嘱託する病院又は診療所の住所及び名称
(17)　オンライン診療実施の有無	

3　変更した理由
　	
4　変更内容
変更前	変更後	
　	　	
　　(注)　変更事項が(8)に該当する場合は、構造設備の概要を含めて記載すること。
5　変更年月日
　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　添付書類
　　1　変更事項が氏名の変更の場合は、免許証の写し
　　2　変更事項が(3)に該当し新たに麻酔科を標榜している場合は、麻酔科標榜許可書の写し
　　3　変更事項が(6)に該当する場合は、従業者名簿を添付すること。
　　4　変更事項が(7)から(10)に該当する場合は、変更前と変更後の2葉の平面図を添付し、変更箇所が明瞭になるよう色分けする等工夫すること。
　　　 なお、建物の平面図は、各室の用途を示し、各病室の病床数及び病床種別を明示した図面とすること。また、歯科技工室に関する変更の場合は、主要設備を明示した図面を併せて添付すること。
　　5　変更事項が(15)に該当する場合は、医療法施行規則第15条の2第1項の当該医師に嘱託した旨の書類又は同条第2項の当該病院又は診療所が診療科名中に産科又は産婦人科を有する旨の書類及び同項に規定する嘱託を行った旨の書類
　　6　変更事項が(16)に該当する場合は、医療法施行規則第15条の2第3項の当該病院又は診療所に嘱託した旨の書類