別記第7号様式（第6条関係）

病院(診療所、助産所)開設届出事項変更届
年　　月　　日
和　歌　山　県　知　事	様	
和歌山県　　　　保健所長		
　	開設者	住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)　　　　	
		氏名		
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入)
　下記のとおり病院(診療所、助産所)の開設届出事項の一部を変更したので、医療法施行令(昭和23年政令第326号)第4条の2第2項の規定により届け出ます。
記
1　病院(診療所、助産所)の名称及び所在地
名称	　	
所在地	　〒　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
2　変更事項
　(1)　管理者の住所及び氏名
　(2)　医療法施行規則第15条の2第1項の嘱託医師の住所及び氏名又は同条第2項の病院若しくは診療所の住所及び名称
　(3)　医療法施行規則第15条の2第3項の嘱託する病院又は診療所の住所及び名称
（4） オンライン診療実施の有無	
3　変更した理由
　	
4　変更内容
事項	変更前	変更後	
住所	　	　	
氏名
(名称)	　	　	
オンライン診療実施
の有無	
有　・　無	
有　・　無	
5　変更年月日
　　　　　　　　年　　　月　　　日	

　添付書類
　　1　変更事項が氏名の場合は、医師(歯科医師)又は業務に従事する助産師及び嘱託医師の免許証の写し
　　2　嘱託医師が変わった場合は、当該医師に嘱託した旨の書類又は当該病院又は診療所
が診療科目に産科又は産婦人科を有する旨の書類及び嘱託を行った旨の書類
　　3　嘱託する病院又は診療所が変わった場合は、当該病院又は診療所に嘱託した旨の書類