別記第6号様式（第5条関係）
病院(診療所、助産所)開設届
年　　月　　日

和　歌　山　県　知　事	様	
和歌山県　　　　保健所長		
　	開設者	住所	〒　　電話番号　　　(　　　)　　　　	
		氏名	　
	
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入)

　下記のとおり病院(診療所、助産所)を開設したので、医療法施行令(昭和23年政令第326号)第4条の2第1項の規定により届け出ます。

記

1　病院(診療所、助産所)の名称及び開設の場所

名称	　	
開設の場所	〒　　　　　　　電話番号　　　(　　　)　　　　	
2　開設許可年月日及び番号

　　　　年　　月　　日付け　　和歌山県指令　第　　　　　　号	
3　管理者の住所及び氏名

住所	〒　　　　　　　電話番号　　　(　　　)　　　　	
氏名	　	
4　診療に従事する医師(歯科医師)の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間又は業務に従事する助産師の氏名、勤務日及び勤務時間

氏名	担当診療科名	診療日又は勤務日	診療時間又は勤務時間	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

5　勤務する薬剤師の有無及びその氏名
　　有　　(氏名　　　　　　　　　　)　・　無	
6　医療法施行規則第15条の2第1項の嘱託医師の住所及び氏名又は同条第2項の病院若しくは診療所の住所及び名称
住所	〒　　　　　　　電話番号　　　(　　　)　　　　	
氏名
(名称)	　	
7　医療法施行規則第15条の2第3項の嘱託する病院又は診療所の住所及び名称
住所	〒　　　　　　　電話番号　　　(　　　)　　　　	
名称	　	
8　オンライン診療実施の有無
　　有　・　無	
9　開設年月日
　　　　年　　月　　日(診療又は業務開始年月日　　　　年　　月　　日)	
添付書類
　1　管理者及び診療に従事する医師(歯科医師)又は業務に従事する助産師及び嘱託医師の免許証の写し
　2　医療法施行規則第15条の2第1項の嘱託医師に嘱託した旨の書類又は同条第2項の当該病院又は診療所が診療科名中に産科又は産婦人科を有する旨の書類及び同項に規定する嘱託を行った旨の書類
　3　医療法施行規則第15条の2第3項の当該病院又は診療所に嘱託した旨の書類