病院(診療所、助産所)構造設備使用許可申請書
年　　月　　日
和　歌　山　県　知　事
和歌山県　　　保健所長	様	
　	開設者	住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)　　　　	
		氏名		
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入)
　下記のとおり病院(診療所、助産所)の構造設備を使用したいので、医療法(昭和23年法律第205号)第27条の規定により申請します。
記
1　病院(診療所、助産所)の名称及び所在地
名称	　	
所在地	〒　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
2　当該使用許可に対応する許可等(該当番号を○で囲むこと。)
(1)　病院(診療所、助産所)開設許可
(2)　病院(診療所、助産所)開設許可事項変更許可	年　　月　　日付け
和歌山県指令　第　　　号	
(3)　診療所(助産所)開設届
(4)　診療所(助産所)開設届出事項変更届	
3　使用許可を受ける事項
　	
4　使用開始予定年月日
　　　　　　　年　　月　　日	
　添付書類
　　1　開設又は変更許可に係るものにあっては、開設又は一部変更許可書の写し
　　2　開設又は変更届に係るものにあっては、開設又は一部変更届
　　3　申請箇所を明示した建物の平面図
　　4　従業者名簿(病院の開設許可又は増床の場合)