別記第14号様式の2(第11条関係)

病院(診療所、助産所、オンライン診療受診施設)廃止届
年　　月　　日
　和歌山県知事
　　和歌山県　　保健所長	様	

　	開設者
（設置者）	住所	〒　　　　電話番号　　　　(　　　)　　　　	
		氏名	
	
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入)
　下記のとおり病院(診療所、助産所、オンライン診療受診施設)を廃止したので、医療法(昭和23年法律第205号)第9条第1項の規定により届け出ます。

記

　1　病院(診療所、助産所、オンライン診療受診施設)の名称及び所在地

名称	　	
所在地	〒　　　　電話番号　　　　(　　　)　　　　	
　2　廃止の理由

　	
　3　廃止年月日
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日