別記第13号様式(第11条関係)

病院(診療所、助産所、オンライン診療受診施設)休止届

年　　月　　日

　　　和歌山県知事
　　　和歌山県　　保健所長	様	

　	開設者
（設置者）	住所	〒　　　　電話番号　　　(　　)
	
		氏名		
　　　　　　(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入)

　　下記のとおり病院(診療所、助産所、オンライン診療受診施設)を休止したので、医療法(昭和23年法律第205号)第8条の2第2項の規定により届け出ます。

記

　1　病院(診療所、助産所、オンライン診療受診施設)の名称及び所在地
名称	　	
所在地	〒　　　　電話番号　　　(　　)	
　2　休止の理由
　	
　3　休止年月日
　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　4　休止の予定期間