別記第2号様式(第2条関係)

歯科技工所開設届出事項変更書
年　　月　　日
　　和歌山県　　保健所長　様
　	開設者	住所	〒　　　　TEL　　(　)	
		氏名		
　　　＊　法人にあっては主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名

　下記のとおり変更したので、(別添関係書類を添えて)届け出ます。
記
変更年月日	年　　月　　日	
変更事項
(該当番号を○で囲む)	新	旧	
1　開設者(住所氏名)
　 ふりがな
2　名称
3　開設場所(住所)
4　管理者(住所氏名)
5　業務に従事する者の氏名
6　構造設備の概要及び平面図	　	　	
変更理由	　	
　添付書類
　　1　開設場所を変更した場合は、変更後の付近の見取図
　　2　管理者又は業務に従事する者に変更があった場合は、変更に係る管理者又は業務に従事する者の免許証の写し
　　3　構造設備を変更した場合は、変更後の構造設備の概要及び平面図
　　4　法人にあっては、定款(寄附行為)の写し