別記第2号様式(第2条関係)
施術所開設届出事項変更届出書
　　年　　月　　日
　　和歌山県　　保健所長　様
開設者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　次のとおり施術所開設の届出事項に変更が生じましたので、届け出ます。
開設年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
ふりがな
施術所の名称	　	
開設の場所	　	
変更年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更のあった事項	　	
変更前	　	
変更後	　	
変更の事由	　	
　注　1　次に掲げる書類を添付すること。
(1)	業務の種類の変更にあっては、新たな業務に従事する施術者の免許証の写し
（原本照合のため本証も持参下さい。）
　　　　(2)　業務に従事する施術者の変更にあっては、新たに従事する施術者の免許証の写し（原本照合のため本証も持参下さい。）
　　　　(3)　構造設備の変更にあっては、変更後の施術所の平面図(各室の用途及び施術用具の所在を明示のこと。)
　　　2　変更後の施術者が目が見えない者である場合には、その旨を記載すること。