別記第8号様式の2（第7条の2関係）

オンライン診療受診施設設置届

年　　月　　日　

和　歌　山　県　知　事	様	
和歌山県　　　　保健所長		
　	設置者	住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)
	
		(ふりがな)　　
氏名		
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入)
下記のとおりオンライン診療受診施設を設置したので、医療法（昭和23年法律第205号）第8条第2項の規定により届け出ます。

記

（ふりがな）
施設の名称		
設置の場所	〒
　　　　　　　　　　　　　　電話番号　	
敷地の面積及び平面図	　　　　　㎡（敷地の平面図は、別紙のとおり）	
建物の構造概要及び平面図	別紙のとおり	
定款、寄付行為又は条例
（法人の場合）	別紙のとおり	
管理・運営責任者の氏名・連絡先
（法人の場合）	
　　　　　　　　　　　　電話番号	
設置年月日	　　　年　　月　　日	

備考
　車両を届け出る場合、それぞれの欄には以下の内容を記載することとする。
　・「設置の場所」の欄については、当該車両が日常的に駐車している場所及び巡回予定地
区を記載すること。また、届出は、巡回する地区を管轄する都道府県又は保健所設置市
に提出すること。
　・「敷地の面積及び平面図」の欄については、記載が不要であること。
　・「建物の構造概要及び平面図」の欄については、当該車両の車種、車名及び車両番号を
記載すること。