別記第10号様式の2（第8条の2関係）

オンライン診療受診施設設置届出事項変更届
年　　月　　日　
　和　歌　山　県　知　事	様	
和歌山県　　　　保健所長		
　	設置者	住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)	
		氏名	　	
　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入）
下記のとおりオンライン診療受診施設の設置届出事項の一部を変更したので、医療法施行令(昭和23年政令第326号)第4条第4項の規定により届け出ます。
記
1　オンライン診療受診施設の名称及び所在地
名称	　	
所在地	〒　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
2　変更事項(該当番号を○で囲むこと。)
(1)　設置者の住所及び氏名
(2)　施設の名称
(3)　敷地の面積及び平面図
(4)　建物の構造概要及び平面図
(5)　定款、寄付行為又は条例（法人の場合）
(6)　管理・運営責任者の氏名・連絡先（法人の場合）	
3　変更した理由
　	
4　変更内容
変更前	変更後	
　	　	
　(注)　変更事項が(4)に該当する場合は、構造設備の概要を含めて記載すること。
5　変更年月日
　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　添付書類
　　変更事項が(3)又は(4)に該当する場合は、変更前と変更後の2葉の平面図を添付し、
変更箇所が明瞭になるよう色分けする等工夫すること。