別記第1号様式(第3条関係)
河川小型船舶等係留施設使用許可申請書
　　年　　月　　日　
和歌山県知事　様
申請者	氏名(法人にあっては、名称、代表者及び艇管理責任者氏名)	
	(フリガナ)	
	　	
	住所(法人にあっては、主たる事務所所在地)	電話番号	
	　	FAX	
	勤務先名称	電話番号	
	　	FAX	

　下記のとおり河川小型船舶等係留施設を使用したいので、和歌山県河川小型船舶等係留施設管理規則第3条第1項の規定により申請します。
使用期間	年　月　日から　　　　年３月３１日　まで　　　　	
使用料金	※	
所有形態	1　個人所有　　　2　法人所有　　　　3　共同所有	
小型船舶操縦士免除　　　級	番号	
申込艇	船名	船種	全長	船幅	
	　	　	　	　	
	総トン数	船舶検査済票番号	船籍港又は定係港	
	　	　	　	
	メーカー形式	緊急連絡先(携帯電話等)	係留場所	
	　	　	※	
	その他(加入クラブ等)	
備考
　1　※印欄は、記入しないこと。
　2　共同所有艇については、その代表者が申請者となり、別に共同所有者名簿を提出すること。
　3　申請者の勤務先名称欄及び小型船舶操縦士免状欄は、申請者が個人の場合に限り、記入すること。
　4　所有形態欄は、該当する数字を○で囲むこと。
　5　添付書類
　　(1)　船舶検査証書、船舶検査手帳、記載事項全部証明書及び船舶操縦士免許の写し
　　(2)　申請者の住民票又は法人の登記事項証明書(いずれも3か月以内に発行されたものに限る。)の写し
　　(3)　船舶の全体写真
　　(4)　その他申請に必要な書類