別記第３号様式（第７条関係）
　　
委　　任　　状

　　                                          　　　　年　　月　　日

　和歌山県知事　様

　　　　　　　　　　　　　 所   在   地
    　　　　　　　　　　   商号又は名称　                        社印
　　　　　　　　　　　 代 表 者 名　　　　　　　　　　　印

　私は、つぎの者を代理人と定め、　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで、下記の権限を委任します。

          　所　在　地　
　　受任者  役　職　名
            氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記

　　　　　　　　　　　　　　設計（監理）共同体に係る
  １　設計（監理）共同体協定の締結に関すること
  ２  委託業務入札参加資格審査申請に関すること
　３　入札及び見積りに関すること
　４　契約の締結に関すること
  ５　業務の履行に関すること
  ６　代金の請求及び受領に関すること
  ７　復代理人の選任に関すること	
 受任者使用印鑑