別記第2号様式(第4条関係）

誓約書

年　　月　　日

　　和歌山県知事　　　　様

住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
　　　　　　　　申請者	
氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		

　浄化槽保守点検業者の登録の申請者は、和歌山県浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第5条第1項第1号から第7号までに該当しない者であることを誓約します。

（参考）
・和歌山県浄化槽保守点検業者の登録に関する条例（抜粋）
第５条　知事は、登録の申請書が次の各号のいずれかに該当する者であるとき、又
　は申請書若しくは添付書類の重要な事項について虚偽の記載があり、若しくは重
　要な事実の記載が欠けているときは、その登録を拒否しなければならない。
（１）	浄化槽法（以下「法」という。） 若しくは法に基づく処分又は和歌山県
　　　　浄化槽保守点検業者の登録に関する条例（以下「条例」という。） 若しく
　　　　は条例に基づく処分に違反して罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わ
　　　　り、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
（２）	条例第１２条第１項の規定により登録を取り消され、その処分のあった
　　　　日から２年を経過しない者
（３）	浄化槽保守点検業者で法人である者が条例第１２条第１項の規定により
　　　　登録を取り消された場合において、その処分のあった日前３０日以内にそ
　　　　の浄化槽保守点検業者の役員であった者でその処分のあった日から２年を
　　　　経過しない者
（４）	条例第１２条第１項の規定により事業の停止を命ぜられ、その停止の期
　　　　間が経過しない者
（５）	浄化槽保守点検業に係る営業に関し成年者と同一の能力を有しない未成
　　　年者でその法定代理人が前各号のいずれかに該当する者
（６）	法人でその役員のうち前各号のいずれかに該当する者がある者
（７）	条例第９条第１項及び第２項に規定する要件のいずれかを欠く者　　　　　
２　知事は、前項の規定により登録を拒否したときは、直ちにその旨を登録の申請
　者に通知しなければならない。

　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。