別記第1号様式(第3条関係)
　(表面)
浄化槽保守点検業者登録申請書	
県証紙貼付欄	
登録の種類	新規・更新	※登録番号	和歌山県知事登録第　　－　　　号	
		※登録年月日	年　　　月　　　日	
　和歌山県浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第3条第1項の規定により、浄化槽保守点検業者の登録の申請をします。
年　　月　　日	
住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名		
郵便番号　(　　―　　)　　　　　　　　
電話番号　(　　)　　―　　　　　　　　
　和歌山県知事　　　　様	
ふりがな
氏名又は名称及び法人にあっては、その代表者の氏名	　	
　　営業所の名称及び所在地	
名称	郵便番号	所在地	電話番号	
　	　	　	　	

　(裏面)
　役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名及び役名	
氏名	役名	就任年月日	氏名	役名	就任年月日	
　	　	　	　	　	　	
　営業区域(浄化槽保守点検業を営もうとする市町村ごとの区域)の名称	
　	
営業所ごとに置かれる専任の浄化槽管理士の氏名及びその者が交付を受けた浄化槽管理士免状の交付番号並びにその営業所に置かれるその他の浄化槽管理士の氏名及びその者が交付を受けた浄化槽管理士免状の交付番号	別紙のとおり	
申請時において既に受けている登録の登録番号	和歌山県知事登録第　―　号(　年　月　日登録)	
和歌山市長及びその他の都道府県知事の登録状況	
和歌山市長	第　　　　　　号(　年　月　日登録)	
その他の都道府県知事	第　　　　　　号(　年　月　日登録)	
備考
　1　※印のある欄には、記載しないこと。
　2　次の書類及び図面を添付すること。ただし、知事が和歌山県本人確認情報等の利用及び提供に関する条例別表第1第3項の規定により登録の申請者に係る本人確認情報を利用できるときは、(6)の住民票の写しを添付することを要しない。
　(1)　登録の申請者が条例第5条第1項第1号から第7号までに該当しないことを誓約する書類
　(2)　条例第9条第2項に規定する器具の明細を記載した書類
　(3)　営業区域ごとに連絡を取っている又は連絡を取る予定の浄化槽清掃業者の氏名又は名称及び営業所の所在地を記載した書類
　(4)　営業所に置かれる浄化槽管理士が浄化槽管理士免状の交付を受けた者であることを証する書類
　(5)　営業所の付近見取図
　(6)　登録の申請者が個人である場合にあってはその者の住民票の写し、登録の申請者が法人である場合にあってはその登記事項証明書
　(7)　その他知事が必要と認める書類又は図面
　3　「新規・更新」については、不要のものを消すこと。
　4　「営業所の名称及び所在地」欄は、申請者が県内に有する営業所全てについて記載すること。
　5　記入欄に書ききれないときは、別添とすること。
　6　正1通副2通(和歌山市に主たる営業所を設置する場合にあっては、正副各1通)を提出すること。
　7　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　(別紙)
営業所ごとの専任の浄化槽管理士及びその他の浄化槽管理士の氏名及びその者が交付を受けた浄化槽管理士免状の交付番号	
営業所名	　	
専任の浄化槽管理士	
氏名	　	浄化槽管理士免状の交付番号	(　　年　　月　　日交付)	
氏名	　	浄化槽管理士免状の交付番号	(　　年　　月　　日交付)	
氏名	　	浄化槽管理士免状の交付番号	(　　年　　月　　日交付)	
氏名	浄化槽管理士免状の交付番号	氏名	浄化槽管理士免状の交付番号	
　	(　　年　　月　　日交付)	　	(　　年　　月　　日交付)	
　	(　　年　　月　　日交付)	　	(　　年　　月　　日交付)	
　	(　　年　　月　　日交付)	　	(　　年　　月　　日交付)	
　	(　　年　　月　　日交付)	　	(　　年　　月　　日交付)	
　	(　　年　　月　　日交付)	　	(　　年　　月　　日交付)	
　	(　　年　　月　　日交付)	　	(　　年　　月　　日交付)	
備考　営業所ごとに作成すること。