別記第11号様式(第16条関係)
　
特定公共賃貸住宅模様替承認申請書
　
　　年　　月　　日
　
　　和歌山県知事　様
　
団地住所　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　　－　　　　
　
　下記のとおり、特定公共賃貸住宅を模様替えしたいので和歌山県特定公共賃貸住宅設置及び管理条例施行規則第16条第1項の規定により、関係図面を添えて申請します。
　なお、次の事項を堅く守り後日の異議の申立てはいたしません。
　1　住宅明渡しの際は、和歌山県特定公共賃貸住宅設置及び管理条例第25条第2項の規定により自費で撤去して原形に復します。
　2　模様替えについて取除きの指示があった場合は、即時自費で撤去し、原形に復します。
記	
　	模様替えの理由	　	　	
	模様替え後の用途	　		
	工事の概要	　		
	工事期間	　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで		
　	
添付書類　1　模様替えの仕様書、配置図、平面図及び断面図
　　　　　2　申請書は1部とし、図面は2部提出すること。
備考　申請者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。