別記第10号様式(第15条関係)
　
特定公共賃貸住宅併用承認申請書
　
　　年　　月　　日
　
　　和歌山県知事　様
　
団地住所　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　　－　　　　
　
　
　上記特定公共賃貸住宅において、下記業務の施術所を開設したいので、住宅の併用を承認されたく、和歌山県特定公共賃貸住宅設置及び管理条例施行規則第15条第1項により、別紙関係図面を添えて申請します。
記	
　	業務の種類	あん摩マッサージ指圧・はり・きゅう	　	
	施術者の氏名	　		
	入居名義人	印	続柄	　		
	免許証番号	別添免許証写しのとおり		
	身体障害者手帳番号等	番号	障害区分	等級		
		　	　	　		
	施術を行う場所	上記住宅内(部屋の用途は別添平面図参照)		
	広告の方法・場所等	　		
	開設予定年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	営業時間	午前・午後　　　時から　　午前・午後　　　時まで		
　	
　添付書類　1　誓約書
　　　　　　2　免許証写し
　　　　　　3　平面図
　　　　　　4　広告場所等を示す概要図
　備考　申請者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。