別記第9号様式(第14条関係)
　
特定公共賃貸住宅一時不在届出書
　
　　年　　月　　日
　
　　和歌山県知事　様
　
団地住所　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　　－　　　　
　
　
　下記のとおり、特定公共賃貸住宅を一時不在にしますので、和歌山県特定公共賃貸住宅設置及び管理条例第23条の規定により届け出ます。
　
　
記
　
1　不在にする理由
　
2　不在期間
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　　日間)
3　不在中の住宅の状況
　
4　不在中の連絡先	
備考　届出者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。