別記第8号様式(第12条関係)
　
特定公共賃貸住宅家賃減額申請書
　
　　年　　月　　日
　
　　和歌山県知事　様
　
団地住所　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　印
　
　
　下記のとおり、特定公共賃貸住宅の家賃の減額を受けたいので、和歌山県特定公共賃貸住宅設置及び管理条例第16条第1項の規定により申請します。
記	
　	世帯構成員	氏名	続柄	年齢	給与所得額	その他所得額	総所得額	備考	　	
		　	本人	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
	　	
	扶養親族
同居しない	氏名	続柄	年齢	備考	　	
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
	　	
備考　申請者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。