別記第5号様式(第8条関係)
　
特定公共賃貸住宅緊急連絡人住所氏名等変更届
　
　　年　　月　　日
　
　　和歌山県知事　様
　
団地住所　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　　－　　　　
　
　
　下記のとおり、変更しましたので和歌山県特定公共賃貸住宅設置及び管理条例施行規則第8条第5項の規定により届け出ます。
記	
　	変更事項	旧	新	　	
	ふりがな
氏名	　	　		
	住所
電話番号	　	　		
	勤務先
電話番号	　	　		
	変更年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日		
　	
備考　届出者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。