別記第4号様式(第8条関係)

特定公共賃貸住宅緊急連絡人変更承認申請書

年　　月　　日　　　　

　　和歌山県知事　様

団地住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(　　　団地　号棟　階　　号室)　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号(　　　)　　　　―　　　　　　　　

　下記のとおり、緊急連絡人を変更したいので、和歌山県特定公共賃貸住宅設置及び管理条例施行規則(平成7年和歌山県規則第80号。以下「規則」という。)第8条第3項の規定により申請します。
　また、和歌山県特定公共賃貸住宅設置及び管理条例(平成7年和歌山県条例第45号。以下「条例」という。)及び規則の規定に違反したときは、知事の指定した職員等(条例第32条第1項の規定により知事が指定した職員その他の特定公共賃貸住宅及び共同施設の管理に関する事務を行う者をいう。)が緊急連絡人に対し、当該違反した事実に関する情報の提供を行うことに異議はありません。
　なお、新緊急連絡人は、入居者が条例及び規則の規定に違反した場合には、知事が行う是正措置及びその指導に協力し、入居者が知事に無断で特定公共賃貸住宅を立ち退いた場合には、入居者に代わって特定公共賃貸住宅明渡届出書の提出を行い、及び入居者に係る家財等の処分について県に協力します。
記	
　	新緊急連絡人	ふりがな
氏名	
実印　	生年月日	
年　　　月　　　日生	　	
		住所	　	

(電話番号　　―　　―　　　)		
		勤務先又は職業	　	入居者との関係	　		
	旧緊急連絡人	氏名	　		
		住所	　		
	変更理由	　		
　	
添付書類　新緊急連絡人の印鑑登録証明書
備考　申請者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。