別記第16号様式(第21条関係)

特定公共賃貸住宅明渡届出書

年　　月　　日

　　和歌山県知事　様

団地住所　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　　－　　　　

　下記のとおり、特定公共賃貸住宅を明け渡しますので届け出ます。

記

　	明渡年月日	　　　　年　　　月　　　日	　	
	転出先	(住所)〒
(電話番号)		
	用途変更、模様替え、増改築の有無	　		
　	
　※　検査日　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　検査員職氏名
　　　検査内容	
　注意事項　※印は、記入しないでください。
　備考　届出者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。