別記第15号様式(第20条関係)

特定公共賃貸住宅入居承継承認申請書

年　　月　　日

　　和歌山県知事　様

団地住所　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
名義人氏名　　　　　　　　　　　　
承継人氏名　　　　　　　　　　　印
(名義人との続柄　　　)　　　　　
電話番号　　(　　)　　　－　　　　

　下記のとおり、特定公共賃貸住宅の入居者の地位の承継を受けたいので和歌山県特定公共賃貸住宅設置及び管理条例施行規則(平成7年和歌山県規則第80号)第19条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、申請者(同居させようとする者を含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員であることが判明したときは、速やかに特定公共賃貸住宅を明け渡すことを誓約します。
記
1　現在の居住状況	
　	氏名	生年月日	続柄	職業	勤務先名称及び電話番号	備考	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
2　承継をしようとする理由	
　添付書類　1　名義人と承継人との続柄を証する書類
　　　　　　2　名義人の死亡による場合はその事実を証する書類
　　　　　　3　請書
　備考　申請者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。