別記第14号様式(第19条関係)
　
特定公共賃貸住宅入居者氏名変更届出書
　
　　年　　月　　日
　
　　和歌山県知事　様
　
団地住所　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　　－　　　　
　
　
　下記のとおり、氏名を変更したので、和歌山県特定公共賃貸住宅設置及び管理条例施行規則第19条の規定により届け出ます。
　
　
記
　
　	
　	変更前氏名	　	　	
	ふりがな
変更後氏名	　		
	変更理由	　		
　	
添付書類　変更が生じた事実を証する住民票の写し又は戸籍謄本等
備考　届出者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。