別記第13号様式(第18条関係)
　
特定公共賃貸住宅同居人変更届出書
　
　　年　　月　　日
　
　　和歌山県知事　様
　
団地住所　　　　　　　　　　　　　
（　　団地　号棟　階　　号室）
氏名　　　　　　　　　　　　印
　電話番号　　（　　）　　　－　　　
　
　
　下記のとおり、同居人に変更が生じたので和歌山県特定公共賃貸住宅設置及び管理条例施行規則第17条の規定により届け出ます。
記
　
1　現在の居住状況	
　	氏名	生年月日	続柄	職業	勤務先名称及び電話番号	備考	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
2　異動人の状況	
　	氏名	生年月日	続柄	職業	勤務先名称及び電話番号	備考	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　	
添付書類　変更が生じた事実を証する住民票の写し又は戸籍謄本等
備考　届出者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。