別記第12号様式(第17条関係)
　
特定公共賃貸住宅同居承認申請書
　
　　年　　月　　日
　
　　和歌山県知事　様
　
団地住所　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　　－　　　　
　
　
　下記のとおり、特定公共賃貸住宅に同居させたいので和歌山県特定公共賃貸住宅設置及び管理条例施行規則(平成7年和歌山県規則第80号)第16条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、申請者(同居させようとする者を含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員であることが判明したときは、速やかに特定公共賃貸住宅を明け渡すことを誓約します。
　
　
記
　
1　同居させようとする者	
　	ふりがな氏名	生年月日	続柄	職業	勤務先名称及び電話番号	備考	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
2　理由	
添付書類　入居者と同居しようとする者との関係を証する書類
備考　申請者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。