別記第1号様式(第5条関係)
　	受付番号	※	
書類審査	当選	補欠順位	実態調査	判定	
				団地名	合否	
※	※	※	※	※	※	
特定公共賃貸住宅入居申込書	
ふりがな	　	生年月日	年　　　月　　　日	
氏名	印			
現住所	　	電話	市外局番
局　　　　番	
勤務先	所在地名称	　	電話	市外局番
局　　　　番	
入居する家族の状況	続柄	氏名	年齢	職業	勤務先名称	電話	平均月収	備考	
	本人	　	　	　	　	　　局　　番	　	　	
	　	　	　	　	　	　　局　　番	　	　	
	　	　	　	　	　	　　局　　番	　	　	
	　	　	　	　	　	　　局　　番	　	　	
	　	　	　	　	　	　　局　　番	　	　	
	　	　	　	　	　	　　局　　番	　	　	
家族人員数	※
	被扶養者数	※
	月平均月収算定額	※
円	
　	(1)　いま住んでいる住宅の種類
　　ア　自宅　　　　　イ　親族の持家　　ウ　社宅・寮
　　エ　借家(アパート・文化住宅・マンション・一戸建)
　　オ　県営住宅　　　カ　公団　　　　キ　市町村営住宅
　　ク　雇用促進住宅　ケ　間借り　　　コ　その他
(2)　家賃　　　　　　　　円
(3)　現在の家族構成　　　人
(4)　住宅の部屋数　　　　室・畳数　　　　畳
　　　6.5m2(4畳)以上の和室・洋室を部屋として計算してください。
　　　台所、台所兼食堂は部屋数に含めません。
(5)　申込者と同居者の中に部屋の所有者が　ア　いる　イ　いない
　　(注)　アに〇をされた方は入居前に申込者又は同居者以外の方に所有権を移転する必要があります。
(6)　住宅を必要としている理由
　　ア　家賃が高い　　イ　住宅が狭い　　　　ウ　設備が不十分
　　エ　住宅が老朽化　オ　他の世帯と同居している
　　カ　環境が悪い　　キ　災害の危険がある　ク　結婚するため
　　ケ　正当な事由による立退きの要求を受けている
(都市計画・区画整理・家主の使用・その他)
　　コ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	現住所案内図
(目標となるバス停等から簡略に記入すること。)	
		いま住んでいる住宅の平面図
(間取り及び畳数を記入すること。)	
　　上記のとおり、特定公共賃貸住宅に入居したいので関係書類を添えて申し込みます。
　　なお、現在和歌山県営住宅の家賃についての未納はありません。また、申込者(同居人を含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員であるときは、申込みを無効とされても異議のないことを誓約します。
　　　　　年　　月　　日
和歌山県知事　様　　　	
注意事項　1　この申込書は内容を確認し、正確に記入してください｡
　　　　　2　申込者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。
　　　　　3　※印は、記入しないでください。
　　　　　4　関係書類は、一切返却いたしません。