別記第14号様式(第16条、第23条関係)
　
収入額の認定等に対する意見の申出書
　
　　年　　月　　日
　　和歌山県知事　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
(　　団地　号棟　階　　号室)
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　(　　)　　―　　　　　　
　
　さきに　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で通知のあった	収入額の
収入超過者としての
高額所得者としての	
認定について、下記のとおり意見があるので、和歌山県営住宅条例(平成9年和歌山県条
例第42号)	第16条第3項
　
第27条第3項	の規定により申し出ます。	
　
記
認定に係る事項	(1)　県営住宅の団地名及び住宅番号
　　　　　　　　団地　　号棟　　階　　　号室
(2)　入居者の氏名
　
(3)　認定された収入の額
　　　　　　　　　　　　円
(4)　収入超過者としての認定
　　　　　有　　無
(5)　高額所得者としての認定
　　　　　有　　無	
意見の内容及びその理由	(1)　意見の内容
　
　
(2)　理由
　
　	
意見に係る証拠書類	(1)
(2)
(3)	
備考　申出者の氏名の記載を自署で行う場合には、押印を省略することができます。